L’entretien motivationnel auprès des adolescents et des jeunes adultes consommateurs à risque

L’entretien motivationnel est né dans le champ de l’alcoologproie et, bien qu’il se soit largement étendu dans les champs voisins de l’éducation thérapeutique et de la réduction des risques, il reste de façon très privilégiée adaptée aux comportements addictifs. Depuis 15 ans, l’efficacité de l’entretien motivationnel a été évaluée et de nombreuses études randomisées contrôlées ont montré son intérêt dans quatre champs particuliers impliquant un changement : le mésusage des produits psycho-actifs, la consommation de tabac, la réduction des risques pour le VIH et le suivi des mesures hygiéno-diététiques¹. L’étude comparative la plus puissante, le projet MATCH², a montré que les patients particulièrement résistants et « en colère » sont ceux pour lesquels une approche motivationnelle est significativement plus efficace.

Un public particulièrement concerné par certains domaines de compétence de l’EM et souvent considéré comme « rebelle » à toute approche semble être une cible idéale pour des interventions de type motivationnel : les adolescents et des jeunes adultes consommateurs à risque. Au travers de cet article, nous allons chercher à évaluer pourquoi l’entretien motivationnel peut présenter un intérêt pour cette population, selon quelles modalités et avec quelles spécificités.

Des consommations et des comportements à risque

L’usage régulier d’alcool ou une initiation précoce à la consommation sont significativement liés à un risque ultérieur de mésusage chez les adolescent³. L’enquête de 2004 de l’OFDT⁴ sur la consommation de substances psycho-actives chez les jeunes passant leur Journée d’appel de préparation à la défense fait état d’une augmentation de leur consommation d’alcool. Les conséquences sociales de ces conduites sont majeures : accidents et suicides – premières causes de mortalité dans cette tranche d’âge, troubles du comportement, conduites sexuelles à risque, violence.

L’ambivalence est habituelle chez les adolescents et les jeunes adultes, qui déploient souvent beaucoup d’énergie pour s’opposer au modèle des adultes qui les entourent et sont particulièrement attachés au respect de leur autonomie et de leurs choix. Il semble ainsi logique d’adopter un style clinique respectueux, reconnaissant la diversité des choix et l’ambivalence et n’augmentant pas la résistance.

Par son style centré sur la personne, l’entretien motivationnel permet d’explorer et d’encourager les objectifs personnels même s’ils paraissent accessoires voire contraires au sujet de l’intervention. Beaucoup d’adolescents et de jeunes adultes peuvent avoir attiré l’attention des acteurs de soins du fait de leur consommation de substances, tout en ayant des objectifs personnels et des difficultés dans des registres complètement différents (par exemple, leurs relations amicales ou leur sexualité).

L’intervention brève : une approche particulièrement adaptée

Dans les situations de consommations régulières de plusieurs produits, fréquentes chez les jeunes, le stade de préparation au changement et le sentiment d’efficacité personnelle peuvent s’avérer différents pour chaque produit. Ainsi, un jeune peut être au stade de contemplation en ce qui concerne son alcoolisation et en précontemplation pour sa consommation de cannabis. L’intervenant peut alors explorer l’ambivalence caractérisant le premier comportement et faire émerger chez le jeune sujet un désir de changement autour de sa consommation d’alcool, dans le respect de ses choix et de ses valeurs propres. En évitant de prescrire un changement plus global de comportement par rapport aux produits, il diminue le risque de résistance.

Dans le cadre de la prévention secondaire ciblée, le comportement à risque est déjà initié mais rarement identifié par les jeunes comme un problème nécessitant un traitement ou toute autre forme de prise en charge. La rencontre se fait donc souvent dans une atmosphère de contrainte, d’absence de demande, de colère parfois. Cette résistance peut prendre des formes particulièrement silencieuses avec lesquelles le clinicien doit apprendre à rouler. L’entretien motivationnel permet de refléter ouvertement ces pensées et sentiments courants et, lorsque c’est approprié, d’encourager le jeune à voir s’il peut tirer de cet entretien un bénéfice ou de la satisfaction, malgré les circonstances qui l’obligent à être présent.

L’entretien motivationnel, avec son style non jugeant et non confrontant, peut donc être une approche utile pour une aide ponctuelle ou l’initialisation d’un traitement. Par ailleurs l’adaptation de l’entretien motivationnel à des formats brefs autorise son utilisation dans des cadres informels où les jeunes ont tendance à passer du temps (lieux d’orientation, de loisirs ou de recherche d’emploi, ou centres d’hébergement).

Des études prometteuses

Les études analysant l’efficacité de l’entretien motivationnel chez les adolescents et jeunes adultes sont encore rares. Elles concernent essentiellement des interventions brèves, consistant typiquement en une évaluation du comportement à risque spécifique par questionnaires et entretien, suivie d’une restitution personnalisée.

Ceci dit, la cohérence des études relevées justifie un certain optimisme. Prises ensemble, elles suggèrent que l’intervention brève utilisant l’entretien motivationnel pour les adolescents et les jeunes adultes peut réduire le comportement à risque, améliore l’entrée dans le soin et les résultats des traitements d’abus de substance. On a noté avec l’entretien motivationnel un meilleur taux de changement de comportement dans les essais cliniques randomisés avec suivi longitudinal. Une étude rapporte des effets significatifs à 4 ans ⁵.

Plusieurs études se sont intéressées à l’efficacité d’une intervention motivationnelle auprès des adolescents qui passent aux urgences du fait de leur consommation d’alcool. Spirito et al. ont bien montré, dans une étude menée chez des adolescents de 13 à 17 ans, que ceux qui ont déjà des difficultés attribuées à leur consommation d’alcool bénéficient de ce mode d’intervention et réduisent significativement leur alcoolisation en quantité (nombre de jours de consommation par mois et quantité d’alcool par jour de consommation), par rapport à une prise en charge classique ⁶.

Le rôle et les modalités de l’implication parentale dans le processus de l’intervention sont discutés dans cette étude ; une autre expérience souligne les bénéfices de cette implication ⁷.

Au total, l’entretien motivationnel semble la forme d’intervention la plus logique avec les adolescents, mais les particularités de leurs relations avec les adultes et de leurs résistances ne rendent pas son utilisation simple. Aussi des études complémentaires restent nécessaires pour étudier chacune des composantes de l’entretien motivationnel et renforcer son caractère manifestement porteur pour réduire les comportements à risques liés aux alcoolisations chez les jeunes. Il s’agit en effet de concevoir et d’évaluer des adaptations de l’entretien motivationnel en adéquation avec les exigences et particularités de la pratique clinique auprès de cette population. La recherche sur l’utilisation de l’entretien motivationnel auprès des adolescents ne fait donc que commencer.